Helsingin yliopiston psykiatrian klinikan, kliinisen opettajan, M.Holin luento somatisoinnista. Somatisoinnilla tarkoitetaan luennon mukaan "psykologista oiretta, joka purkautuu ruumiillisina oireina...Ruumiillinen oireilu, joka ei liity tunnettuihin somaattisiin sairauksiin. Potilas itse olettaa oireilun viittaavan ruumiilliseen sairauteen ja hänellä on taipumus hakea niihin lääketieteellistä apua." Kansa käyttää asiasta lähinnä nimitystä "luulotauti", "piilohulluus" tms. Luento selittää, miksi tänä päivänä yhä useammat kroonisia sairauksia sairastavat saavat lähetteen psykiatrille, Holin mukaan: "Psykiatrinen konsultaatio, kun diagnoosi on epäselvä tai hoito ei tehoa."
Luennon mukaan "psyykkinen paine muuttuu fyysisiksi oireiksi". Perusteena on objektiivisten löydösten puuttuminen (laboratoriotestit, kuvantamismenetelmät jne). Holin mukaan somatisaatiohäiriöistä kärsivillä on esim. "kipuja, vatsaoireita, seksuaalioireita, pseudoneurologisia oireita... Eri erikoisaloilla omat "toiminnalliset" syndroomansa: Reumatologit-fibromyalgia, Gastroenterologit-ärtynyt paksusuoli, Infektiotaudit-virustulehduksen jälkeinen krooninen väsymys"... Hän opettaa näin siitä huolimatta, vaikka lukuisissa tutkimuksissa esim. em. oireiden taustalta on löydetty erilaisia bakteereita, viruksia jne. Esimerkiksi mahahaavan syynä pidettiin vuosikymmenten ajan stressiä, vääriä ruokailutottomuksia, huonosti nukuttuja öitä jne - jonkilainen "juppivaiva". Vasta, kun australialaiset tutkijat aiheuttivat itselleen mahahaavan nauttimalla helikobakteereja, lääketieteen piirissä alettiin laajemminkin hyväksyä se tosiasia, että mahahaavan taustalla on bakteeri. (http://www.gastrolab.net/kshelif.htm). Tutkimustuloksiin suhtauduttiin tietenkin naureskellen vuosien ajan ennen tätä.
Lääketiede on tälläkin hetkellä, kaikesta edistyksestä huolimatta vielä "lapsenkengissä". Tutkimuksia tehdään aktiivisesti ja uutta tutkittua tietoa saadaan eri tieteiden aloilta nopeaa tahtia. Siksi lääkäreiden tulisi rehellisesti myöntää tietojensa/taitojensa rajallisuus. Sairastuneiden oireiden psykologisointi ei ole oikea hoidollinen lähestymistapa.
Sen sijaan, että luennossa keskityttäisiin miettimään lääketieteellisen tiedon rajallisuutta, tämänhetkistä kyvyttömyyttä tunnistaa ja ymmärtää elimistössä tapahtuvia ilmiöitä, laboratoriodiagnostisten - ja hoitomenetelmien kehittymättömyyttä tai kehotettaisiin lääkäreitä seuraamaan tutkimuksia aktiivisemmin, Holia huolettaa lääkäreiden, ei sairastuneiden, hyvinvointi. Holin mukaan em. potilasryhmä on "Hankala ja usein lääkäriä rasittava potilasryhmä. Huolehdi omasta mielenterveydestäsi."
SOMATISOINTI
Matti Holi, Kliininen opettaja , Helsingin yliopisto, psykiatrian klinikka
http://72.14.221.104/search?q=cache:6Nl ... =clnk&cd=7
SOMATISOINTI
Ruumiillisia oireita ilman somaattista selittävää.
Prosessi jossa psykologinen oire purkautuu ruumillisina oireina.
Kattaa psykiatrian elimellisoireiset häiriöt, mutta myös paljon muuta.
Lievänä hyvinkin yleinen ilmiö.
Miksi aihe on tärkeä?
1) Yleistä: ¼ TK-potilaista on somatisoijia
2) Hankalaa: Objektiiviset löydökset puuttuvat. Potilas-lääkärisuhde mutkikas.
3) Mielenkiintoista: Miten psyykkinen paine muuttuu fyysisiksi oireiksi?
4) Hoito ideaalitilanteessa TK:ssa, tai somaattisella osastolla.
Luennon tavoitteet
Somatisoinnin erilaisten graavien muotojen tunnistus ( Somatisaatiohäiriö ja Hypokondria) ja hoidon periaatteet.
Psyykkisiin sairauksiin liittyvien somaattisten oireiden tunnistaminen.(usein nämä oireet ovat ne jotka potilas tuo esiin)
Suuntaviivoja somatisoinnin ptogeneesin nykytutkimuksessa, kiinnostuksen herättäminen...
Mitä on somatisointi ?
Potilas hakee apua kokemiinsa oireisiin-(subjektiivinen kokemus)
Lääkäri diagnosoi sairauden-(löydökset, objektiiviset muutokset kehossa)
Kun ei löydy patologisesti määriteltyä sairautta selittämään potilaan valittamia oireita, syntyy lääkärin kannalta vaativa tilanne:
Oireet luokitellaan selittämättömiksi tai toiminnallisiksi.
Usein kyse somatisoinnista jossain muodossa.
Tilanne vaatii lääkäriltä hyvät vuorovaikutustaidot.
Somatisointi - määritelmiä
Toiminnalliset ruumiilliset oireet, lääketieteellisesti selittämättömät oireet.
Ruumiillinen oireilu, joka ei liity tunnettuihin somaattisiin sairauksiin. Potilas itse olettaa oireilun viittaavan ruumiilliseen sairauteen ja hänellä on taipumus hakea niihin lääketieteellistä apua.
Vanha, Ei ongelmaton määritelmä: Prosessi, jossa psykologinen vaiva purkautuu ruumiillisina oireina.
Kiinnostuksen kohteena oleva määritelmä: Reversiibeli funktionaalinen hermostollinen häiriö.
Eriasteista somatisointia
Pitkä jana: toisessa päässä harmitonta oirehdintaa, toisessa invalidisoivia oireyhtymiä.
Kaikki somatisoi jossain määrin: stressipäänsärky tai vatsa kuralla ennen esiintymistä.
Pahimmissa tapauksissa: Invalidisoiva, moniin elinjärjestelmiin ulottuva somatisaatiohäiriö
Somatisoinnin ongelmallisuudesta
Somatisaatio on jäänyt lääketieteen katvealueille. Ei istu perusparadigmaan.
Eri erikoisaloilla omat "toiminnalliset" syndroomansa:
Reumatologit-fibromyalgia, Gastroenterologit-ärtynyt paksusuoli, Infektiotaudit-virustulehduksen jälkeinen krooninen väsymys...
Somatisaatio rassaa hoitosuhteita
Kiteyttää body-mind ongelman kaikkine seurannaisineen: "mulla on oikeita oireita, en mä mikään hullu oo?"
Somatisoiva potilas perusterveydenhuollossa
Somatisointi on iso ongelma
On arveltu että 1/4 TK-potilaista on pääasiassa somatisoijia. (n 85% somatisoi jonkin verran).
Osalla somatisoijista terveydenhuollon suur-kulutusta: turhia tutkimuksia ja operaatioita. Useammin sairaaloissa, siellä pidemmän aikaa, enemmän lääkkeitä.
Menetettyjä työpäiviä, inhimillistä kärsimystä.
Vaativia potilas-lääkärisuhteita.
Perusterveydenhuollon somaattiset lääkärit avainasemassa tämän oirehdinnan hoidossa.
TK-lääkäri (tai muu somaattisen erikoisalan lääkäri) avainasemassa
Lääkärillä on suuri vaikutus somatisointiin.
Lääkärin toiminta voi:
pahentaa tilannetta - lisäämällä potilaan huolta ja ehdottamalla uusia oireita
tai
helpottaa tilannetta - sopivalla kuuntelevalla tukemisella ja toisaalta rajojen asettamisella
Kolme suurta somatisoijien ryhmää perusterveydenhuollossa:
1) Somatisaatiohäiriöiset
2) Hypokondriasta kärsivät
3) Masennuksen tai ahdistuksen fyysisiä oireita potevat.
Masennuksen fyysiset oireet johtavat depression alidignosointiin.
1) Somatisaatiohäiriö
vähintään kahden vuoden ajan jatkunut ennen 30-ikävuotta alkanut useiden erilaisten fyysisten millään somaattisella sairaudella selittymättömien oireiden esiintyminen
kipuja, vatsaoireita, seksuaalioireita, pseudoneurologisia oireita
toistuvaa hakeutumista lääkärin hoitoon, selvää haittaa tavallisessa elämässä
Ns epätyypillinen muoto yleisempi, siinä vain osa kriteereistä täyttyy.(erilaistumaton elimellisoireinen häiriö)
Näiden yhteisprevalenssi TK:ssa n 15% (USA)
2) Hypokondrinen häiriö
jatkuva sairastumisen pelko tai luulo sairaudesta, jotka perustuvat omien ruumiillisten oireiden väärään tulkintaan
oireilu jatkuu asianmukaisesta lääketieteellisestä arvioinnista ja vakuuttelusta huolimatta
kesto vähintään kuusi kuukautta
Arvioitu prevalenssi TK-potilailla 5-10% (USA)
3) Masennukseen ja Ahdistushäiriöihin liittyvät fyysiset oireet
Esimerkiksi: päänsärky, sydämentykytykset, väsymys, vatsakipu, rintakipu, painon lasku.
TK:n potilaista 10-20% kärsii masennuksesta tai ahdistuneisuushäiriöistä.
Fyysiset oireet usein pääasiallisia hoitoon hakeutumisen syitä.
Nämä oireet ovat syy siihen että TK:ssa jää tekemättä psykiatrinen diagnoosi.
Somatisoinnin patogeneesi on tuntematon, mutta seuraavia on ehdotettu taustatekijöiksi:
Somatisoinnin taustatekijöitä:
Sosiaaliset asenteet (tunne-elämän häiriön stigman välttäminen)
Autonominen arousal (stressi -> sympatikotoniasta aiheutuvat oireet: tykytykset, hengenahdistus, hikoilu, pyörrytys)
Ylikorostunut huoli terveydestä: ruumiin tarkkailu korostaa oireita
Pahanolon tunteiden kommunikointi voi olla puutteellinen (Aleksitymia)
Somatisoiva potilas
Tyypillisiä piirteitä 1:
Määritelmän mukaan potilas tuo esiin somaattisesti selittämättömät tai suhteettomat oireet.
Oireiden kuvailu voi olla epämääräistä, dramaattista tai outoa ("kipu on kaikkialla ruumiissa" "Niin kuin joku repisi sisuksiani ulos")
Ylenmääräistä huolehtuneisuutta, pelkoa vakavasta taudista, tarvetta toistuviin varmisteluihin toiveita lisätutkimuksista.
Tyypillisiä piirteitä 2:
Sairaus voi tuoda hyötyä (lievittää sosiaalisia, ammatillisia, taloudellisia paineita tai ristiriitoja) Somatisointi voi olla adaptaatiota pysyvästi stressaaviin olosuhteisiin.
Huono vaste oireenmukaiseen hoitoon
Käyntejä useilla lääkäreillä, joita potilas usein kuvaa epätyydyttäviksi.
Eivät näe yhteyttä stressillä tai muilla psykologisilla tekijöillä ja omilla oireilla.
Tyypillisiä piirteitä 3:
Maladaptiivisistä persoonallisuudenpiirteistä johtuen voi olla huonoa ammatillista ja sosiaalista menestymistä.
Myös hyvin perfektionistisia ja työelämälle omistautuneita ja siinä menestyneitä löytyy.
Somatisointi psykiatrisessa diagnostiikassa: Pääasiallisesti somaattisesti ilmeneviä psykiatrisia häiriöitä ovat elimellisoireiset häiriöt ja konversiohäiriö.
Somatoformiset (elimellisoireiset) häiriöt (ICD-10)
Somatisaatiohäiriö
Erilaistumaton elimellisoireinen häiriö
Hypokondrinen häiriö
Pitkäaikainen kipuoireyhtymä
Elimellisoireinen autonominen toimintahäiriö
Muu määritetty elimellisoireinen häiriö
Määrittämätön elimellisoireinen häiriö
Konversiohäiriö
Somatisaatiohäiriö
Erilaistumaton elimellisoireinen häiriö
Hypokondrinen häiriö
Pitkäaikainen kipuoireyhtymä (elimellisen ja funktionaalisen kivun erottelu ei mielekästä)
kipu yhdessä tai useammassa anatomisessa paikassa, kipu riittävän kovaa vaatiakseen kliinistä huomiota
psykologisilla tekijöillä tärkeä rooli kivun alkamisessa, vaikeudessa, pahenemisessa tai pysyvyydessä.
Konversiohäiriö (ICD-10 luokittelee dissosiaatiohäiriöihin)
yksi tai useampi tahdonalaiseen motoriseen tai sensoriseen toimintaan vaikuttava oire tai vajavuus, joka viittaa neurologiseen tai muuhun ruumiilliseen sairauteen
oireeseen tai vajavuuteen arvioidaan liittyvän psykologisia tekijöitä
(oire kuvastaa potilaan käsitystä tietystä fyysisestä sairaudesta-mm tuntorajat epäfysiologisia)
Mahdollista somatisointia??
Fibromyalgia
Amalgaamipaikoista oireilevat
Sähköallergia
Hiivasyndrooma
Chronic fatigue syndrome
Multiple chemical sensitivity
Onko somatisaatiodiagnoosissa riskejä?
64 neurologisesti oireilevaa potilasta, joilta ei löytynyt oireilua selittävää ruumiillista sairautta
Seuranta-aika noin 6 vuotta
Vain kolmelta potilaalta löytyi ruumiillinen sairaus, joka osittain tai kokonaan selitti aiemmat somaattiset oireet
Somatisoinnin historiaa ja nykykäsityksiä
Somaattisesti selittämättömien oireiden lyhyt historia 1
Varhaiset selitykset keskittyivät kohtuun (jota miehellä ei ole)
Selittämättömät oireet olivat "hysteerisiä" oireita.
Hysterian ajateltiin johtuvan kohdun vaeltamisesta.
Hoitona mm kohdun suora manipulointi.
Thomas Willis kirjoitti 1667 että hysteria ei aina johdukaan kohdusta vaan usein "from the head?s being affected"
Edistysaskelta ei seurannut eleganttia hoitoa: Hän suositteli hoidoksi potilaiden hakkaamista kepillä...
?.lyhyt historia 2
1889 Charcot katsoi että hysteria johtuu keskushermoston "dynaamisesta tai funktionaalisesta leesiosta"
Vasta Charcot?n oppilaat Freud, Babinski ja Janet korostivat psykologisten seikkojen merkitystä
Syntyi käsite psykogeeninen (joka on dualistinen) ja sen myötä menetettiin kokonaan ajatus "toiminnallisesta leesiosta".
?lyhyt historia 3
Psykoanalyysin aikakaudella, aina nykypäivään asti psykologiset syyt ovat dominoineet käsitystä selittämättömistä oireista.
Somatisointi nähdään puolustusmekanismina.
Välillä eri elinten oireille on yritetty löytää spesifistä psykologista selitysmallia- tuloksetta.
?lyhyt historia 4
Nykyisin ollaan palaamassa vähemmän dualistiseen näkemykseen, "hermoston funktionaalinen leesio"
Tämä käsitys ei sulje psykologisten tekijöiden osuutta pois somatisoinnin patogeneesistä, vaan korostaa niiden fyysisiä vaikutuksia (Aivokuvantaminen)
Raja psyykkisen ja biologisen välillä on hämärtymässä
Aivojen funktionaalisten ja rakenteellisten kuvantamismenetelmien kehitys
Lisääntyvä näyttö koskien vuorovaikutuksen ja kokemusten vaikutuksia biologisiin prosesseihin
Uusien tutkimusmenetelmien ansiosta on nyt mahdollista tutkia somatisointiin ja muihinkin psykiatrisiin häiriöihin liittyviä "toiminnallisia leesioita" hukkaamatta kuitenkaan näköpiiristä psykologisia seikkoja.
Somatisaatiohäiriön biologiaa
Muutokset HPA-akselin toiminnassa näyttävät olevan osin päinvastaiset kuin depressiossa (hypokortisolismi).
Aivometaboliamuutoksia.
Aivorakennemuutoksia.
Sairastamisen dysregulaatiomalli
Varhaiset kokemukset (ja myöhemmätkin!) voivat aiheuttaa pysyviä neurobiologisia muutoksia (myös tunteita säätelevissä keskushermoston osissa)
Nämä muutokset saattavat myöhemmissä stressitilanteissa altistaa elimistöä toimimaan poikkeavalla tavalla
Näin somatisaatiokin olisi sekä psykologinen (emootioihin, itsetuntoon jne. liittyvä) että biologinen sairaus
Somatisoinnin hoito 1: Hoidon periaatteita terveyskeskukseen tai muuhun somaattiseen yksikköön.
Tutkiminen 1:
Sulje riittävällä varmuudella pois fyysiset sairaudet
Mutta samanaikaisesti myös...
Tutkiminen 2:
Kartoita psyykkistä pahoinvointia:
Kuuntele alussa keskeyttämättä (poimi mieleesi sosiaalisia ja psykologisia tekijöitä)
Kysele anamneesin oton yhteydessä elämäntilanteesta ja stressitekijöistä.
Kysele potilaan omaa käsitystä oireistaan: mikä voisi olla vialla, onko jollain muulla ollut tämäntyyppistä, pelkääkö että jotain vakavaa?
Kartoita yleisiä psykiatrisia oireita: masennus / ahdistus...
>
Hoitoperiaatteita:
1) Legitimisoi oireet:
kuuntele riittävästi
tee huolellinen fyysinen tutkimus
viestitä että selittämätönkin oire on oikea
Älä sano että mikään ei vaivaa tai että oire aiheutuu stressistä, potilas voi tuntea että on torjuttu tai että häntä ei uskota.
2) Pidättäydy runsaista kokeista tai työdiagnooseista:
Runsaat ja toistuvat kokeet lisäävät tunnetta että jotain on pahasti vialla, jotain on pakko löytyä.
Potilaat takertuvat hätäisiin työdiagnooseihin.
Parempi myöntää epävarmuus ja antaa kuvaileva diagnoosi. (esim tarkemmin määrittelemätön ylävatsakipu)
3) Selvennä ja muuntele hoidon tavoitteita.
Useiden potilaiden oireet eivät korjaudu, ja heidän tulee oppia elämään niiden kanssa.
"kuinka arvelet pärjääväsi, mikäli oireet eivät korjaudu"
"Millä lailla oireet häiritsevät pärjäämistäsi, miten niiden tulisi muuttua jotta pärjäisit?"
Hoidon alkuvaiheessa tavoitteena voi olla mahdollisimman vähäinen riippuvuus hoitotahoista, myöhemmin pärjäämisen parantaminen ja omatoimisuus, paluu työhön.
4) Ohjelmoi oireiden vaihtelusta riippumattomat, säännölliset käynnit.
Ei "palkita" uuden oireen ilmaantumista.
Potilas kokee että lääkärin kiinnostus on pysyvää ja vakaata
Potilas kokee turvaa, jatkuva seuranta.
5) Ota esiin nousevat erimielisyydet puheeksi.
Odotukset ja käsitykset sairaudesta ovat lähes aina erilaisia, mistä johtuen jännitettä syntyy.
Selvitä pääasialliset aiheet joissa erilaista näkemystä, ja keskustele niistä potilaan kanssa.
Jos asiaa ei käsitellä frustraatio ja paha olo voi lisääntyä ja potilas aloittaa kierroksen uudella lääkärillä.
6) Potilaiden vaativuuden ja huomion tarpeen kohtaaminen
Alussa jossain määrin joustoa usein suurta huomion tarvetta kohtaan.
Asettaa rajat puhelinsoitoille ja tapaamisajoille.
Esim puhelinsoittojen sijaan listoja kysymyksistä joista seuraavalla sovitulla käynnillä jutellaan.
Yleensä nämä hyväksytään joskin ajoittain testaillaan.
Potilasta voi rohkaista ilmaisemaan kiukkuaan, mutta lääkärin tulee pysyä neutraalina.
7) Omien negatiivisten tunteiden kanssa pärjääminen
Lääkärin ahdistus, viha, syyllisyys vaikeuttavat näiden potilaiden hoitoa.
Hallinta: älä aseta korkeita tavoitteita, aseta rajoja, puhu ristiriidoista, mieti omaa kiukkuasi. Puhu seniorille, tai kolleegalle.
Jos omat negatiiviset asenteet selkeästi häiritsevät hoitosuhdetta älä sitoudu pitkäaikaisesti hoitosuhteeseen.
8 ) Vältä turhaa lääkitystä.
Sivuvaikutukset ovat uusia oireita joihin voi tarttua.
Lisää riippuvuutta hoitotahosta.
Voi kehittyä lääkeriippuvuus.
Lääkitys antaa samanlaista viestiä potilaalle kuin runsaat tutkimukset ja diagnoosit. Jotain on pahasti vialla.
Lääkehoidolle selkeä tavoite ja seuranta.
Riippuvuutta aiheuttamattomat masennuslääkkeet joskus.
9) Psykiatrinen konsultaatio kun diagnoosi on epäselvä tai hoito ei tehoa.
Hoitavan somaattisen lääkärin tulee olla tiiviisti mukana, koska psykiatrin on usein vaikea olla potilaalle uskottava, kun kyseessä ovat somaattiset oireet, ja potilas kokee herkästi tulleensa hylätyksi.
Psykiatrin asenne voisi olla: "Psykososiaalisilla asioilla on merkitystä useimmissa sairauksissa. Kuinkahan keskeisiä ne tässä tilanteessa ovat? Jos ovat keskeisiä, niin mitähän niiden eteen voisi tehdä?"
Somatisoinnin Hoito 2:
Psykiatrinen hoito
Psykiatrisen hoidon vaikuttavuus somatoformisissa häiriöissä
Perinteisesti pidetty vaikeahoitoisena potilasryhmänä
Tutkimustoiminta kuitenkin vilkastunut 1980-luvun puolivälistä, tulokset lupaavia
Onnistumisen edellytyksenä tavallisesti se, että hoidot on räätälöity tälle potilasryhmälle: esim. psykoterapiat toteutettu somaattisilla klinikoilla.
Somatoformisten häiriöiden psykoterapia
"There is growing evidence for the effectiveness of brief therapies in the treatment of somatization disorders, particularly their long-term effectiveness" Guthrie E. Curr Opinion Psychiatry 9:182-187. 1996
Lähinnä kognitiivinen terapia
Somatoformisten häiriöiden lääkehoito
"The encouraging results from some of the studies?..bring promise to the field". Escobar JI. Psychopharmacol Bull 32:589-596. 1996
SIIS Somatisointi:
On yleistä perusterveydenhuollossa: muista masennuksen ja ahdistuksen elimelliset oireet.
Hoituu yleensä parhaiten siellä, psykiatri vain konsulttina
Kuuntelu, oireiden hyväksyntä, potilaan tutkiminen, rajoitetut kone/ lab-tutkimukset, ennalta sovitut käynnit, rajat, pidättyväisyys lääkkeissä
Hankala ja usein lääkäriä rasittava potilasryhmä. Huolehdi omasta mielenterveydestäsi. "Hermoston toiminnallinen leesio" voi olla toimiva ja potilaalle hyväksyttävä paradigma somatisoinnin yhteydessä.
OIREIDEN SOMATISOINTI
Valvojat: Jatta1001, Borrelioosiyhdistys, Bb